Het blijft gissen naar het precieze aantal ongevallen en incidenten met duikers. Het aantal meldingen neemt jaar over jaar toe. In 2016 waren er 14 meldingen, in 2017 verdubbelde dat naar 33. Voor 2018 zijn 77 meldingen geregistreerd en geanalyseerd. In 61 van die gevallen was assistentie of medische hulp nodig, waaronder 17 behandelingen voor decompressieziekte. Niettemin ziet DOSA ook dit jaar een verschil tussen aantallen publicaties over duikongevallen in Nederlandse media en het aantal DOSA-registraties. ‘Niet alle meldingen van duikincidenten/-ongevallen uit de media worden gemeld bij DOSA,’ zo staat te lezen in het jaarverslag. ‘Hierdoor is DOSA ook dit jaar niet in staat een analyse uit te voeren op alle voorgekomen incidenten. Vooral in het freediving, maar ook in het technisch duiken lijken nog meldingen te ontbreken die wel in de media of duikbranche worden besproken.’
‘Opvallend is dat paniek in 19% van de ongevallen en incidenten een grote bijdrage heeft geleverd.’
De bron van de melding veranderde dit jaar. In voorgaande jaren moest DOSA het in de meeste gevallen doen met meldingen van derden (bijvoorbeeld de KNRM, omstanders of de media). Het aantal meldingen door de betrokkenen zelf ten opzichte van de meldingen door derden, is in 2018 verschoven naar ruwweg fiftyfifty. Veel meer duikers maken nu zelf melding van een incident als ze daarbij betrokken waren. DOSA vindt dat een goede ontwikkeling, omdat op basis van een melding van de betrokkene zelf een betere analyse van de oorzaak is te maken. Overigens heeft DOSA van het dodelijke ongeval met 2 duikers bij De Serpent geen andere informatie kunnen krijgen dan wat beschikbaar was in openbare bronnen (lees: de media).
Onhandig
Ook voor 2018 geldt dat bij het merendeel van de ongevallen en incidenten de duiker zelf een flinke bijdrage heeft geleverd aan het ontstaan ervan. Dit jaar zijn er veel meldingen over de apparatuur (29 meldingen, komt voor in 38% van de gemelde ongevallen en incidenten). Er zijn geen meldingen binnengekomen van het falen van materiaal. De meldingen met betrekking tot apparatuur gaan over onhandigheid in gebruik ervan of onbekendheid met apparatuur die verder goed werkt. Voorbeelden van problemen met materiaal zijn: ernstige maskersqueeze tijdens de afdaling, informatie van het computerscherm niet kunnen toepassen, verstrikt raken in de eigen boeilijn, warmtestuwing door het dragen van twee caps over elkaar, luchtvoorraad tijdens de duik niet checken en een paniekopstijging als gevolg van ademen uit een octopus waar een stukje klittenband in zat. DOSA adviseert op grond van deze incidenten dat je met nieuw materiaal eerst traint in een veilige omgeving. ‘Zorg dat je de apparatuur dóór en dóór kent en routinematig kan bedienen,’ schrijft DOSA. ‘Lees handleidingen van computers voordat je ze gaat gebruiken of duik met een buddy die onderweg meekijkt en de computer zelf ook goed kent. Controleer tijdens de duik regelmatig de luchthoeveelheid, tijd en diepte.’
Uit de meldingen:
‘Tijdens een opleidingsduik gingen twee 1*-cursisten te water met een instructeur. De cursisten moesten een opstijging doen op de alternatieve luchtvoorziening (ALV). Na 2 succesvolle opstijgingen begonnen ze aan de 3e opstijging in de 20e minuut van de duik, rond de 8 meter diepte. De buddy kreeg volgens plan de ALV aangereikt, maar kon er niet uit ademen. De buddy dacht dat er gras in het mondstuk zat, raakte in paniek en zwom naar de oppervlakte. De instructeur kon rond de 2 meter diepte een automaat in de mond van de buddy krijgen. Echter, de te snelle opstijging was reeds gebeurd.
Aan de oppervlakte met behulp van de oppervlaktecoördinator de uitrusting van de buddy afgedaan en gecontroleerd of hij geen longletsel had. Hij ademde goed, hoefde geen bloed op te hoesten, was niet benauwd en ademen deed ook geen pijn. Hij had wel even last van maagpijn, dat trok na een minuut weg. Inmiddels was het slachtoffer gekalmeerd. In verband met de snelle opstijging voor de zekerheid 100% zuurstof gegeven voor 5 tot 10 minuten. Daarna het slachtoffer nog 45 minuten geobserveerd aan de oppervlakte. Hij had verder geen klachten meer ook geen deco-verschijnselen, dus zuurstof was niet meer nodig.
De vermoedelijke oorzaak was de bevestiging van de ALV met een koordje met klittenband net naast het mondstuk van de ALV. Het touwtje aan de ALV was precies zo lang dat het klittenband in het mondstuk van de ALV kwam toen het slachtoffer deze in de mond nam. Na evaluatie hebben we afgesproken dat de instructeurs er bij deze oefening meer op letten dat de cursist zijn eigen primaire automaat tijdens de ALV-opstijging vasthoudt. Dat had het risico aanzienlijk verminderd.’
Duikersziekten
De 61 meldingen van duikerziekten en verwondingen hebben betrekking op 31 verschillende incidenten, waaronder decompressieziekte, barotrauma, draaiduizeligheid en val- en snijwonden. Duikerziekten en verwondingen zijn koploper en komen voor in 79% van de ongevallen en incidenten. DOSA noemt het ‘opvallend dat decompressieduiken zo vaak problemen geeft en leidt tot decompressieziekte. Wat ook opvalt is dat alle decompressiegevallen door de juiste training en opleiding, met aan redelijkheid grenzende waarschijnlijkheid, voorkomen hadden kunnen worden.’ DOSA stelt vast dat met het toedienen van zuurstof en de juiste decompressiebehandeling de duiker in 85% van de gevallen volledig herstelt. Van de 17 decompressiebehandelingen die zijn gemeld, hebben er 11 tot een ziekenhuisopname geleid. Oorperforatie en verwondingen door vallen, komen in deze categorie meldingen op de tweede plaats. ‘Decoduiken moet je leren en trainen,’ adviseert DOSA op grond van dit beeld. ‘Bij (deco)duiken moet zuurstof op de kant aanwezig zijn en bij verkoudheid of mogelijke problemen met het klaren van de oren moet je gewoon niet duiken!’
Uit de meldingen:
Baltimore, Zuidwest-Ierland. De 3e duikdag (5e duik in die week) werd een duik gemaakt naar de U260 op 42 meter diepte. Een decompressieduik met een stop op 3 meter van 5 minuten. Tevens een veiligheidstop gemaakt. Goed aan boord gekomen. Na 15 minuten kreeg het slachtoffer last van decompressieverschijnselen. Er is direct zuurstof toegediend. Via de Irish Coast Guard is het slachtoffer per helikopter naar de decompressietank gevlogen, begeleid door de buddy.
Het slachtoffer heeft 2 keer een behandeling van 5 uur in de decompressietank gekregen. Daarna door de duikerarts schoon verklaard met een vliegverbod voor 3 dagen en een duikverbod van een maand. Naderhand advies gevraagd bij DMC in Den Helder. Maatregelen: geen decoduiken, nitrox gebruiken met de computer op lucht, voldoende water drinken voor en na de duik, bij herhalingsduiken na 2 of 3 dagen een dag rust nemen en fit blijven.
Paniek
Bij 40 ongevallen en incidenten spelen duik gerelateerde factoren een rol. Dat is bij 52% van de meldingen. Duik gerelateerde factoren zijn onder meer paniek, te snel opstijgen, het missen of voortijdig afbreken van decompressiestops en vast zitten. Vermissing van een duiker werd ook vaker gemeld. ‘Training op decompressieduiken en opstijgingen blijft belangrijk,’ schrijft DOSA bij de aanbevelingen. ‘Opvallend is dat paniek in 19% van de ongevallen en incidenten een grote bijdrage heeft geleverd. Dit kan veroorzaakt zijn door een gebrek aan training. Het leren beheersen van de “keten stress-angst-paniek” verdient wel extra aandacht in de opleidingen. Dit vraagt om creatieve trainingen in een veilige (zwembad) omgeving.’
Uit de meldingen:
Een duiker is opgestegen na een opleidingsduik naar 32 meter. Skills op de bodem werden correct uitgevoerd. Tijdens de opstijging is de duiker begonnen met hoesten. Duiker kon de hoest niet onder controle krijgen en is op 17 meter in paniek geraakt. De instructeur heeft ingegrepen en is aan een lucht delende noodopstijging begonnen. Duiker verzette zich hevig (door paniek) maar instructeur heeft de 17 meter opstijging zeer rustig afgemaakt. Op 5 meter is een veiligheidsstop gemaakt, die is afgebroken toen instructeur zag dat de lippen van duiker blauw werden. Bovengekomen is de duiker gestabiliseerd aan de kant en 100% zuurstof toegediend. Ambulance is gekomen. De duiker is na controle na enige uren door arts ontslagen uit het ziekenhuis. Hij heeft geen fysieke klachten meer, maar is erg geschrokken.
Open cultuur
DOSA benadrukt dat de toename van het aantal meldingen niet moet worden verward met een toename van het aantal ongevallen. Er wordt meer geregistreerd maar duiken is nog steeds een veilige sport. ‘In de eerste helft van 2019 zien we wel een afname van het aantal meldingen door betrokkenen,’ zegt DOSA-voorzitter David Wassing tot besluit. ‘Dat kan betekenen dat er minder incidenten plaatsvinden, maar het is waarschijnlijker dat er minder gemeld wordt. Niet bij alle verenigingen is het vanzelfsprekend om een incident te melden. Door ook vanuit het verenigingsbestuur te wijzen op de noodzaak van melden, kan een open cultuur binnen de vereniging ontstaan waarin het heel normaal is om incidenten te bespreken. Als dit een tweede natuur wordt bij duikers en binnen verenigingen, dan kunnen we samen de duiksport nog veiliger maken.’ Het hele jaarverslag lees je op www.duikongevallen.nl
______________________________________________________________
Kettingreactie
Bijna altijd spelen meerdere factoren een rol bij een ongeval of incident. De factoren die bijdragen aan het ontstaan van een ongeval kun je zien als losse schakels van een ketting die start met iets kleins, om te eindigen in een ongeval. Een voorbeeld:
Aan de waterkant breekt het vinbandje. Het wordt snel maar provisorisch gerepareerd. De duiker merkt onder water dat de vin toch niet lekker zit. De vin schiet af en de duiker maakt een noodopstijging waarbij hij een longoverdruk oploopt.
De analyse is dan dat het ongeval begon met het even snel repareren van defect materiaal aan de waterkant. Dit leidt tot serieuze problemen omdat de duiker niet gecontroleerd kan opstijgen op alleen het trimvest. De bijdragende factoren in dit voorbeeld zijn:
- Defect materiaal;
- Gebrek aan trimvaardigheid;
- Niet uitademen, met een pneumathorax tot gevolg.
De belangrijkste aanbevelingen voor dit voorbeeld zijn dat je materiaal niet even provisorisch aan de waterkant moet repareren, en dat je opstijgingen moet blijven oefenen. Doe dat ook eens zonder vinnen op alleen het trimvest.
DOSA heeft op deze manier alle meldingen bekeken en een lijst gemaakt van de factoren die het vaakst bijdragen aan het ontstaan van een ongeval of incident.