Geregeld kom ik bij duikverenigingen om te spreken over duikmedische onderwerpen. Als duikerarts bij de marine mag ik mij verdiepen in de invloed van bloeddruk onder water en onderkoeling. Of in de wetenschap achter duiktabellen en effecten van stikstof en zuurstof op het lichaam tijdens een duik. Maar de grootste invloed op duikveiligheid is niet medisch van aard. Dat is het menselijk handelen. In het overgrote deel van de gevallen is de menselijke factor doorslaggevend bij het ontstaan ervan. Sommige onderzoeken stellen zelfs zoveel als 95 procent. Alle onderzoeken naar (grote) ongevallen geven aan dat er sprake is van een zogeheten “gatenkaas- model”. Dat wil zeggen: er gebeurt iets en alle controlesystemen om dat op te vangen hebben, om welke reden dan ook, niet gefunctioneerd. Een betrekkelijk onschuldig probleem kan dan leiden tot een catastrofe. De vliegtuigramp in Tenerife (1977) is een zo’n voorbeeld van een opstapeling veel kleine foutjes die leiden tot een catastrofe. Op medisch gebied is de casus van Elaine Bromiley (2005, zij stierf na een routineoperatie in het ziekenhuis) verplichte kost voor artsen in opleiding. Van beide incidenten is op internet veel achtergrondinformatie te vinden. Indrukwekkende beelden en een eyeopener voor iedereen die niet zoveel met veiligheidssystemen op heeft.
Om een voorbeeld uit het duiken te geven. Stel dat het membraan van de alternatieve luchtvoorziening niet goed werkt omdat er een scheurtje in zit. Als iemand onder water uit de ALV zou ademen, zuigt de automaat water aan. Dat hoeft heel lang geen probleem te zijn, totdat een duiker in een noodsituatie afhankelijk is van die automaat. De automaat zuigt dan water aan in plaats van lucht. Geen fijne situatie op 10 of 15 meter diepte! Dit overkwam mij enkele jaren geleden tijdens het oefenen van een noodscenario. Gelukkig nam ik geen grote ademteug. Het bleef bij hoesten en ik kon terugvallen op de octopus van mijn instructeur. We braken de oefening af, en aan de oppervlakte werd de oorzaak duidelijk zodra de instructeur de tweede trap openmaakte.
Les geleerd
Je zou kunnen stellen dat het incident is veroorzaakt door materiaalpech. Als het membraan in orde was geweest, dan was er niets aan de hand geweest. Ik vind dat het in dit geval toch in de essentie menselijk falen is. Immers: bij elke duik moet de duiker zijn apparatuur controleren. Dat deed ik wel, maar onjuist. Want ik deed geen vacuüm-check op mijn automaten. Dat is het falen van het eerste controlesysteem. Ik dook die dag met mijn vaste buddy. Door de jaren heen was de buddycheck er langzaam uitgegaan. We vertrouwden elkaar toch? Dat is het falen van het tweede controlesysteem. En tot slot: mijn automaat was al in geen tijden onderhouden. Ik had immers goede spullen gekocht en ging er altijd zuinig mee om. Dat is het falen van het laatste controlesysteem. Samenvattend hebben er drie controlesystemen gefaald, allemaal door de menselijke factor. Dat is heel lang goed gegaan. Totdat ik de octopus nodig had in een oefenscenario. Ik ben heel blij dat het geen echte situatie was, want anders had het tot blijvend letsel kunnen leiden. Ik heb mijn les geleerd, en ben sindsdien een stuk trouwer aan de procedures.
Wees niet te trots of zelfverzekerd om de set van je buddy te controleren. Dat is geen wantrouwen, maar betrokkenheid.
Bij elke duikvereniging waar ik kom, kennen mensen de verhalen van duikongevallen. En als je die verhalen goed beluistert zit daar altijd een menselijke fout in. Een verkeerde inschatting van de situatie of het niet volgen van procedures. En toch leiden die verhalen niet tot gedragsverandering in de grote groep. Er bestaat altijd een notie van: ‘Dat overkomt mij niet.’ En alle patiënten die ik heb behandeld voor duikongevallen bevestigen deze gedachtegang. In de video die Jack Oomen over zijn eigen ongeval maakte en die op internet te vinden is, zegt hij dat ook over zijn eigen situatie.
Code Rood
De werkgroep Duik Ongevallen Statistiek en Analyse (DOSA) maakt in haar column op duikongevallen.nl de vergelijking met door rood rijden. Duiken is net als autorijden. Je moet afremmen en alert zijn bij oranje en stoppen bij rood. Simpel, logisch en voor iedereen te begrijpen. Afremmen voor oranje, betekent dat je de duik op een ordentelijke manier afbreekt. En je duikt per definitie niet door rood. Deze methode wordt ook gebruikt in het beroepsduiken. Daar duiken ze met drievoudige veiligheid. Mis je een van de zekeringen, dan is het Code Oranje en breek je de duik op een normale wijze af. Ben je twee zekeringen kwijt dan is het Code Rood en wordt de duik als een ongeval afgebroken. Om een voorbeeld te geven: een duiker gebruikt een “navelstreng” met lucht van de oppervlakte. Daarnaast heeft hij een aparte slang (voor de specialisten: een “Pneumo”) die als back-up lucht kan dienen en ten derde heeft hij een 10-liter noodset op de rug. Mist een van de systemen, of werkt die niet meer, dan is het Code Oranje en direct afbreken van de duik. Gaat de duiker over op zijn noodfles dan is er een noodsituatie en breek je de duik af alsof je leven ervan afhangt. Dit principe is het “Single Fault Catastropy Principle”. Onder geen omstandigheid mag een mensenleven afhangen van het wel of niet falen van een apparaat of onderdeeltje. Er zijn honderden oranje en rode stoplichten. Sommige overduidelijk en sommige aan het zicht onttrokken. Duiken is veilig als je weet waar de stoplichten staan. In de ongevallenregistratie van DOSA staan talloze incidenten; zoek hier zelf eens naar de stoplichten.
Menselijk handelen is feilbaar. En dat is niet erg, zolang we ons er bewust van zijn. Wees niet te trots of zelfverzekerd om de set van je buddy te controleren. Dat is geen wantrouwen, maar betrokkenheid. Jij wil immers ook dat hij weer veilig boven water komt. Sla eens een duik over als je je eigenlijk een beetje ziek voelt. Breek een duik af als de omstandigheden onder water anders zijn dan je had verwacht. Maak een nieuw plan, en maak dan de duik. We zeggen het wel tegen elkaar, maar doen het niet. En we spreken elkaar er ook te weinig op aan. Dat zouden we wel moeten doen, want alleen met feedback van anderen kun je leren. Veiligheidsdenken is een cultuur. Geen vinkje op een checklist.
