Eind 2022 werd Nederland opnieuw opgeschrikt door een dodelijk ongeval veroorzaakt door een duikcilinder. Opnieuw was er sprake van een kraan en fles die qua aansluiting niet bij elkaar horen. Het gevolg was een kraan die met explosieve kracht vrijkwam en dodelijk letsel heeft veroorzaakt. Eerder in 2014 publiceerde ik een artikel in het vakblad voor veiligheidskundigen over de oorzaak van dit type ongevallen.
Nu na acht jaar herhaalde zich het drama en lijkt het alsof we niets hebben geleerd. Helaas is de werkelijkheid anders. Duikers en duikschoolhouders zijn over het algemeen technisch goed onderlegd. De berichtgeving over een dergelijk ongeval wordt dan ook met grote belangstelling gevolgd en gelezen. Nieuwe duikcilinders worden met de juiste kranen verkocht en als je je fles laat keuren wordt er grote aandacht besteed aan de juiste fles- en kraancombinatie. Je vraagt je dan ook af hoe het dan toch fout kan gaan.
Mensen maken fouten
Het antwoord is niet erg complex. Het komt omdat we allemaal mensen zijn. We weten dat mensen fouten kunnen maken en daarom vinden die dan ook plaats. Vroeger lag de focus op de persoon die de fout maakte. Hij of zij was de veroorzaker, de persoon werd gestraft of ontslagen en de oorzaak van de fout bleef bestaan! Precies dat is wat ook hier weer gebeurt. Er wordt gezocht naar een oorzaak en de betrokkenen worden gewaarschuwd, let op, maak geen fouten!
Het probleem zit echter op een ander vlak, namelijk dat we geen barrières inbouwen om dergelijke fouten te voorkomen. Overal waar een barrière faalt hebben mensen schuld of zijn ze betrokken. Dat geldt ook voor dit ongeval. Maar ik ben ervan overtuigd dat niemand met opzet een verkeerde kraan in een fles draait. Dat zal altijd per ongeluk gebeuren of het zal gebeuren omdat betrokkene geen kennis van zaken heeft. De veroorzaker handelt dan onbewust onbekwaam. Sommigen zullen zeggen dat die betrokkene dan dergelijke activiteiten niet moet uitoefenen. Helaas weten we beter. Als je een fles moet laten keuren, dan liefst zonder kraan, liefst zonder netje, helemaal kaal. Dus halen sommigen thuis de kraan van de fles, of doen dat voor dertig flessen van de duikclub. Het hoeft geen betoog dat daarbij iets fout kan gaan.
De reden is vrijwel altijd met goede bedoelingen; je doet het om met een veilige fles te duiken. Wat echter tegenwerkt is wat we in de veiligheidskunde de context noemen, ofwel waarom verricht iemand een foute handeling? Niet met opzet dus. Maar waarom gaat het dan fout?
Een reden kan zijn dat er niet over is nagedacht dat er een verkeerde kraan en fles kunnen worden gecombineerd. Ook is het mogelijk zonder het te merken een verkeerde kraan te plaatsen. Als je weinig ervaring hebt met kranen en flessen kan het voorkomen dat de kraan niet helemaal lekker past en je de laatste paar schroefdraadgangen even natrekt met een verstelbare moersleutel.
Ook kan het voorkomen dat je een dubbele aansluiting op je fles wilt hebben, om een tweede ademautomaat te plaatsen. Je koopt op de beurs een mooie kraan met dubbele DIN aansluiting met M25x2 schroefdraad. Als de kraan uit de verpakking zo de oude ¾” fles in wordt gedraaid, merk je nauwelijks dat je met een bom op je rug loopt.
Systeem-falen
In de wereld van onderzoeken na incidenten spreken we vaak over de achterliggende oorzaak. Wat is ervoor nodig dat context bijdraagt aan het ontstaan van de menselijke fout? Deze achterliggende oorzaak is het systeem-falen. Dat kan van een organisatie zijn, maar ook falen van procedures of normen.
In dit geval is een achterliggende oorzaak dat de Nederlandse flessen met BSPP ¾“ in diameter sprekend lijken op M25x2. Aan de fles waar draad BSPP ¾” in is getapt zul je het aan de schroefdraad niet kunnen zien. Het feit dat de oude draadaansluitingen ¾ veel lijken op de nieuwe M25x2 schroefdraad blijkt wel uit het diameterverschil.
Maar wat kunnen we nu doen om dit probleem de wereld uit te helpen?
In de Nederlandse Norm NEN 144-1:2018 worden nog drie soorten draad voor de kraan-flescombinatie voorgesteld, deze zie je hieronder afgebeeld.
Vroeger werden veel flessen uitgerust met BSPP ¾”. Niet te verwarren met groot conisch. BSPP (British Standard Parallel Pipethread) betreft een parallelle draad die slechts minimaal afwijkt in diameter en tophoek ten opzichte van de M25x2. Verwissel je de kraan en fles en draai je een nieuwe M25 kraan in een oude fles, dan heb je een levensgevaarlijke fles voor je staan.
We kunnen allerlei afspraken maken, maar zolang mensen deze combinaties kunnen maken zullen deze fouten blijven voorkomen. We moeten de oorzaak uitroeien door de oude flessen domweg af te voeren en te vernietigen. Zolang flessen met BSPP ¾”in omloop blijven zullen deze ongevallen kunnen optreden. Mijn pleidooi is de achterliggende oorzaak aan te pakken en te stoppen met waarschuwen alleen. De fles en de kraan horen te gemarkeerd te zijn met een van de drie genormaliseerde draden M25x2 of M18 x 1,5 of E17.
Doe er wat leuks mee
Heb je een fles met BSPP ¾” schroefdraad is het zeer waarschijnlijk een oude fles en is de kans dat er een ongeluk mee plaatsvindt aanwezig. Natuurlijk ken ik de duikers die zeggen ‘mijn BSPP ¾”duikfles heeft de juiste BSPP ¾”kraan en dus is er niets fout mee’. Klopt, tot de kraan stuk gaat, ze de fles verkopen of iemand anders er een verkeerde kraan in draait. We kennen allemaal de wet van Murphy en weten dat het na een ongeval over de oorzaak makkelijk praten is. Mijn devies is: laten we collectief in Nederland de BSPP ¾”-fles in de ban doen en deze vernietigen. Je kunt er altijd nog iets leuks mee doen!
Jan Willem Bech, Hoger veiligheidskundige RVK, Arbeidshygiënist RAB
3* Instructeur NOB
Lekkage bij kranen met een conische afdichting
Rond de eeuwwisseling is de DIN477 norm, met conische afdichtingen voor de cilinder en kraan (afbeelding 2), overgegaan in de EN144 norm, waarbij de afdichtingen van de cilinder en kraan recht zijn (afbeelding 3).
Bij gebruik van M25x2 kranen volgens DIN477-6 (met de conische afdichting), is echter een risico op lekkage, namelijk als:
- een dergelijke kraan op een cilinder met EN144-1 afdichting is gemonteerd (afbeelding 4), dan sluit deze onvoldoende af en voorkomt alleen de O-ring lekkage.
- een dergelijke kraan op een cilinder met DIN477-6 afdichting is gemonteerd (afbeelding 2), wordt vaak een te dikke O-ring gebruikt, waardoor de aansluiting niet goed past, daardoor niet goed afdicht en alleen de O-ring lekkage voorkomt.
In beide gevallen is de afdichting dus volledig afhankelijk van de O-ring, waardoor de kans op lekkage reëel is.
Daarom geeft de Veiligheidscommissie van de NOB het advies om geen kranen met DIN477 afdichting te gebruiken.
Hoe kan je zien wat voor afdichting je hebt zonder de kraan te demonteren? Kijk hiervoor of een opening zichtbaar is tussen de kraan en de cilinderhals. Als deze opening ca 2 millimeter (of groter) is, dan is de kans groot dat je een kraan met DIN477-6 afdichting hebt op een:
- EN144-1 cilinderhals (figuur 4), of;
- DIN477-6 cilinderhals met een verkeerde O-ring.
De Veiligheidscommissie van de NOB adviseert dan de fles en kraan te laten controleren door een expert en zo nodig de kraan te laten vervangen.
Een kraan met een rechte, EN144-1, afdichting kan wel veilig gebruikt worden op een cilinder met EN144 aansluiting (afbeelding 3) of cilinder met DIN477-6 afdichting (afbeelding 1). Dit alles uiteraard mits kraan en cilinder M25x2 schroefdraad hebben.
Erik Mooij / Veiligheidscommissie NOB