Leestijd: 8 minuten

De buddy zet alles op alles en krijgt de bewegingsloze duiker snel boven water. Opvarenden van de boot halen de bewusteloze duiker uit het water en beginnen direct te reanimeren op het dek van het schip. Onmiddelijk wordt de kustwacht gewaarschuwd. Een reconstructie.

Op een zonnige zaterdagmorgen in de zomer van 2015 maakten twee sportduiksters een duik vanaf een schip dat op achttien kilometer uit de kust van Noordwijk lag. Doel van de duik was een scheepswrak op de bodem van de Noordzee, op die plek twintig meter diep. Nadat de duiksters bij het wrak waren aangekomen merkte een van hen dat de ander zich onzeker bewoog. Na een kort gesprek in gebarentaal waarbij de duikster aangaf dat zij zich niet goed voelde, besloten beide vrouwen om terug te gaan naar het schip. Zij zwommen richting de boeilijn met de bedoeling om daarlangs hun weg omhoog te vinden. Plotseling greep de in moeilijkheden zijnde duikster naar haar hoofd, viel terug op de zeebodem en bewoog niet meer. Haar buddy pakte haar op, blies haar trimvest op en steeg direct met haar naar de oppervlakte. Met vereende krachten haalden de opvarenden van het schip de bewusteloze vrouw uit het water en begonnen haar op het dek van het schip te reanimeren. De kapitein alarmeerde de Nederlandse Kustwacht in Den Helder.

 

Het Kustwachtcentrum zette een omvangrijke reddingsoperatie in gang. Twee reddingboten van de KNRM en twee reddingshelikopters gingen op weg naar het duikschip. De helikopter die het eerst ter plaatse kwam nam de vrouw aan boord en bracht haar, terwijl zij al die tijd werd gereanimeerd, naar het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Omdat het Erasmus niet beschikt over voorzieningen voor de behandeling van duikslachtoffers is de duikster later op de dag overgebracht naar het Universitair Ziekenhuis in Antwerpen. Daar aangekomen was haar toestand zodanig verslechterd dat behandeling niet meer zinvol was. De vrouw overleed in de loop van de avond.

 

Onderzoek

Kustwacht

De reddingsoperatie onder leiding van het Kustwachtcentrum riep na afloop vragen op. Het slachtoffer is aan boord genomen van een helikopter zonder ambulanceverpleegkundige en zonder medische apparatuur aan boord, terwijl er op dat moment twee hulpverleningseenheden met ambulancevoorzieningen onderweg waren. Tot het moment van overdracht aan het ziekenhuis – ruim een uur later – heeft de vrouw daardoor niet de medische hulp gekregen die dringend noodzakelijk was. Bovendien is de patiënte naar een ziekenhuis gebracht dat niet was toegerust op de behandeling van duikslachtoffers. Voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid was dit aanleiding een onderzoek in te stellen naar dit ongeval en, meer algemeen, naar de manier waarop de medische hulpverlening op zee is georganiseerd.

 

In het rapport ‘Zorg tussen wal en schip’ concludeert de Onderzoeksraad dat het Kustwachtcentrum geen moment de controle heeft gehad over de reddingsoperatie. Het ontbrak het Kustwachtcentrum aan een inzetstrategie die past bij een acute noodsituatie. Door gebrekkige en trage communicatie tussen het Kustwachtcentrum en de reddingshelikopters ging kostbare tijd verloren. Bij gebrek aan leiding namen de reddingseenheden zelf beslissingen die niet gunstig uitpakten en er uiteindelijk toe leidden dat het slachtoffer niet de best mogelijke medische zorg heeft ontvangen. De Onderzoeksraad stelt dat de Nederlandse overheid de taak van medische hulpverlening weliswaar aan de Kustwacht heeft opgedragen, maar dat zij de Kustwacht niet heeft toegerust om die taak naar behoren uit te kunnen voeren. In het bestuur van de Kustwacht ontbreekt de inbreng van het Ministerie van Volksgezondheid (dat gaat over ambulancehulp – red.). De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt geen toezicht op medische hulpverlening op zee. De Onderzoeksraad roept de overheid op dat te verbeteren. Ook op zee moeten zieken en gewonden kunnen rekenen op tijdige, effectieve en veilige zorg.

 

Kustwacht

Technische gebreken aan het volgelaatsmasker kunnen de inleiding hebben gevormd van het duikongeval. Zo was het neusmondkapje niet goed bevestigd aan de binnenzijde van het masker.

 

Volgelaatsmasker

De aandacht van de Onderzoeksraad ging vooral uit naar de organisatie van de hulpverlening. Tijdens het onderzoek kwam ook de vraag naar voren hoe het mogelijk is dat een betrekkelijk jonge, gezonde vrouw met veel duikervaring tijdens een duik onwel wordt en vervolgens overlijdt. De Raad besloot daarom ook de medische en technische kanten van het ongeval in het onderzoek mee te nemen. Een ervan is dat de duikster gebruik maakte van een volgelaatsmasker. Dit masker bleek op twee punten niet naar behoren te werken. In de eerste plaats was het neusmondkapje niet goed bevestigd aan de binnenzijde van het masker. Daardoor was er sprake van extra ‘dode ruimte’ in het masker, zodanig dat de duikster mogelijk te veel uitgeademde lucht opnieuw heeft ingeademd (zie illustratie 1). Herhaald inademen van gebruikte lucht kan leiden tot koolzuurvergiftiging. Het technisch onderzoek liet bovendien zien dat de ademautomaat van het volgelaatsmasker te veel ademweerstand gaf. Ademweerstand kan ook leiden tot opbouw van koolzuur in het lichaam van de gebruiker, zeker in combinatie met een vergrote ‘dode ruimte’. Een verhoogde ademweerstand geeft ook een extra belasting op de hart-longfunctie van de duiker.

Het volgelaatsmasker van de duikster is door een proefpersoon getest. Het resultaat was dat het percentage koolzuurgas in de ademlucht opliep tot 3%. Omdat met stijgende omgevingsdruk partiële gasdrukken evenredig oplopen (Wet van Dalton, zie het vorige nummer), geeft het inademen van 3% koolzuurgas op twintig meter diepte hetzelfde effect als 9% koolzuurgas aan de oppervlakte. Dit is een gevaarlijke concentratie die kan leiden tot rusteloosheid, verwarring en verlies van bewustzijn. Het was voor de Onderzoeksraad niet meer mogelijk om na te gaan of de gevonden mankementen in het volgelaatsmasker op de dag van het ongeval al aanwezig waren. Zonder dat dit met zekerheid is vast te stellen, is het zeer wel mogelijk dat technische gebreken de inleiding vormden van het duikongeval.

 

Kustwacht

Illustratie 1

Zuurstofgebrek

Het was vrijwel direct duidelijk dat de duikster niet het slachtoffer is geworden van decompressieziekte. Zij werd immers onwel op de zeebodem, nog voordat zij aan de opstijging (decompressiefase) was begonnen. De vraag wat er dan wél met de duikster is gebeurd was minder eenvoudig te beantwoorden. Met hulp van medische specialisten heeft de Onderzoeksraad zo veel mogelijk scenario’s opgesteld en tegen elkaar afgewogen die het overlijden van de duikster kunnen verklaren. Zonder dat op deze wijze zekerheid is te verkrijgen, heeft de Raad wel kunnen concluderen dat de vrouw is overleden aan zuurstofgebrek. Dit is waarschijnlijk veroorzaakt door duikgerelateerd longoedeem (immersion pulmonary edema) of koolzuurvergiftiging, of een combinatie van beide. Longoedeem en koolzuurvergiftiging zijn allebei in lijn met de waarneming van de buddy dat de vrouw naar haar hoofd greep voor zij bewusteloos neerviel, en ook met de verklaring van andere getuigen dat de vrouw schuim rond de mond had toen zij aan boord van het schip was gebracht. Longoedeem en koolzuurvergiftiging kunnen beide ook te maken hebben met de gebreken in de ademluchtapparatuur. Noodzakelijk is dat niet. Beide aandoeningen ook kunnen optreden als de apparatuur normaal werkt: het lichaam van een duiker reageert dan verkeerd op de inspanning die wordt verricht bij een veranderende omgevingsdruk. Uit duikmedisch onderzoek is gebleken dat zeer ervaren duikers door koolzuurvergiftiging overvallen kunnen worden doordat hun lichaam door het vele duiken aan verhoogde koolzuurconcentraties gewend is geraakt. Zij voelen de vergiftigingsverschijnselen minder goed aankomen.

 

Lessen voor de duiker

Decompressieziekte is een bekend verschijnsel in de duiksport, maar dit ongeval laat zien dat er meer gevaren zijn die de duiker bedreigen. Duikapparatuur is gevoelig. Ogenschijnlijk kleine technische mankementen kunnen onder water een risico vormen voor de gezondheid van de gebruiker. Voortdurende aandacht voor de goede werking van de apparatuur, zoals een goed ingestelde ademweerstand, is een voorwaarde om veilig te kunnen duiken.

 

Een tweede aandachtspunt is gezondheid. Veilig duiken vereist een blakende conditie. Hoewel nog niet verplicht, is het wenselijk dat elke duiker zich periodiek laat keuren door een arts met duikmedische kennis. Ouder wordende duikers moeten zich bovendien realiseren dat het lichaam anders gaat reageren op drukwisselingen en dat er een toenemende kans is op het ontstaan van gezondheidsproblemen tijdens het duiken.

 

Wie thuis, op straat of op het werk een ambulance belt zal altijd op snellere hulp kunnen rekenen dan iemand die aan boord van een schip in de problemen raakt. Ook al slaagt de overheid erin de medische hulpverlening op zee op een betere manier te organiseren, de responstijd van de hulpdiensten zal altijd langer zijn dan op het land. En moeilijke omstandigheden op zee kunnen acute medische hulp zelfs onmogelijk maken.

 

____________________________________________

Zelfredzaamheid

De Kustwacht coördineert en voert in opdracht van vijf ministeries vijftien verschillende taken uit op het Nederlandse deel van de Noordzee. Zoals douanetoezicht, grensbewaking, toezicht op scheepvaart en visserij, algemene politietaken, vaarwegmarkering, rampenbestrijding en maritieme hulpverlening. De directeur is een marineofficier. Sinds begin 2015 is de Kustwacht 868 keer voor een SAR- (Search and Rescue) missie uitgevlogen. In vijf gevallen ging het om een sportduiker.

 

De Kustwacht laat in een reactie weten dat hulpverlening en redding altijd voorrang hebben op de andere werkzaamheden. De hulpverlening op zee verschilt wel sterk van die op land. Hulp op zee is afhankelijk van reactiesnelheid, plaats en weersomstandigheden. Bij een noodsituatie op het meest verre punt in het verantwoordelijkheidsgebied (zo’n 180 mijl op zee) en bij slechte weersomstandigheden zal hulp niet snel ter plaatse zijn – in ieder geval niet binnen vijftien minuten zoals op land. Het kost twintig minuten voordat de helikopter met bemanning en medisch personeel in de lucht is. Volgens de Kustwacht wordt daarom van iedere watersporter meer zelfredzaamheid verwacht dan van mensen op land.

 

Al voor het verschijnen van het rapport van de Onderzoeksraad heeft het Kustwachtcentrum op basis van eigen waarnemingen initiatieven genomen om te komen tot verbeteringen in de hulpverlening op zee. Sinds 2011 evalueert de Kustwacht vrijwel alle incidenten. De lessen daaruit vormen voor het Kustwachtcentrum en haar netwerkpartners de basis voor verbeteringen. Daarnaast bezoekt de Kustwacht sinds 2013 periodiek al haar partners die betrokken zijn bij de uitvoering van SAR-activiteiten, om kwaliteitsafspraken te toetsen en te vernieuwen. Doordat incidenten op zee sterk qua aard en karakter verschillen maakt de Kustwacht veel gebruik van de inzet van andere organisaties. Zoals de KNRM, of de Radio Medische Dienst (RMD) die een arts op afstand inschakelt. De helikopters huurt de Kustwacht in van Noordzee Helikopters Vlaanderen (NHV). Met deze en andere partners heeft de Kustwacht een werkgroep Medische Evacuatie opgericht die aan verbeteringen werkt. Ook voor de duikongevallen.

 

________________________________________

‘Risico’s doorgronden’

Sander Kool zegt namens het bestuur van de NOB blij te zijn dat de Onderzoeksraad het ongeval heeft onderzocht: ‘Diepgaand onderzoek naar de oorzaken van duikongevallen vindt maar weinig plaats. Dat maakt het moeilijk om de risico’s van het duiken verder te doorgronden en de veiligheid van de duiksport te verbeteren.’ Sander Kool ziet daarbij een belangrijke rol weggelegd voor de duiksport zelf, de Veiligheidscommissie en DOSA. Maar plaatst daarbij wel de kanttekening dat die laatste twee dringend op zoek zijn naar extra mankracht. De NOB is via de recent gestarte samenwerking met de KNRM betrokken bij de advisering van de Kustwacht over zorg aan sportduikers op zee.

 

De Onderzoeksraad stelt vast dat een medische keuring voor sportduikers niet wettelijk verplicht is. ‘Klopt,’ zegt Sander Kool. ‘Sportduikorganisaties hanteren allemaal hun eigen richtlijn. De NOB stelt de eis dat duikers iedere drie jaar – en jaarlijks als je ouder bent dan vijftig – medisch worden goedgekeurd om te mogen duiken. Binnen de NOB geldt dat een medische keuring verplicht is als je wil meedoen aan activiteiten zoals verenigingsduiken of opleidingen.’ Gezien het specifieke karakter adviseert de NOB om te kiezen voor een arts die verstand heeft van duikgeneeskunde. ‘Ik verwacht niet dat er snel verandering komt in de wettelijke verplichting. Ik denk wel dat het belangrijk is om NOB duikers te blijven wijzen op onze eigen richtlijn en vooral de noodzaak van de medische keuring,’ aldus Sander Kool.

 

Volgens Sander stelt de Onderzoeksraad in het rapport onterecht dat de NOB geen adviezen geeft over onderhoud: ‘Dit is niet juist. Tijdens de opleidingen wordt veel aandacht besteed aan onderhoud van het materiaal. En in de NOB specialisatie “Volgelaatsmasker” is het controleren van het binnenmasker (het neusmondkapje) onderdeel van de materiaalcheck voor de duik met een volgelaatsmasker. De specialisatie is de NOB-richtlijn en kan dus worden gezien als dringend advies. Naast het handelen conform de specialisatie adviseren wij duikers het masker te laten onderhouden volgens de specificaties van de leverancier.’

 

Kustwacht

Een SAR helikopter boven de Aquila. Voor een oefening deze keer.